Österreich ist das einzige Land Europas, in dem Heroinsüchtige in großem Stil das Medikament Substitol bekommen – aber nicht mehr lange, wenn es nach der Innenministerin, der Polizei und manchen Medien geht. Ist Substitol wirklich so böse?

Vorsichtig öffnet der Apotheker die rotbraune Kapsel und leert den Inhalt in einen Plastikbecher: winzige weiße Kristalle, wie feucht gewordenes, verklumptes Salz sehen sie aus. Aber es kein Salz, sondern Morphinsulfat-Pentahydrat, ein Opiat, das ähnlich wirkt wie Heroin.

Unter dem Namen Substitol werden die Kapseln Süchtigen verschrieben, damit diese sich keinen Stoff auf der Straße kaufen müssen. Immer wieder sorgen die Ersatzdrogen für Empörung: Sie werden mit Schwarzmarkthandel, dealenden Ärzten und Todesfällen in Verbindung gebracht. Auch seriöse Zeitungen bringen Schlagzeilen wie „Heroinersatz: Das Millionengeschäft Drogensucht“ oder „Kassen finanzieren Schwarzmarkt für Ersatzdrogen“. Innenministerin Johanna Mikl-Leitner (ÖVP) forderte gar eine Einschränkung der Substitutionstherapie – und erntete einen Proteststurm.

Denn die Ersatztherapie ist eine Erfolgsgeschichte.Viele Menschen können die Heroinsucht nie überwinden, Ärzte sehen sie heute als chronische psychische Erkrankung. Auch die Ersatztherapie heilt die Sucht nicht, aber sie verhindert Beschaffungskriminalität, reduziert die Gefahr, sich mit HIV oder Hepatitis anzustecken, und ermöglicht den Süchtigen ein geregeltes Leben. Im Jahr 2002 waren in Österreich knapp 5.000 Menschen in Substitutionstherapie; 2011 waren es schon fast 17.000, etwa die Hälfte aller Drogensüchtigen.

Stefan Ebner, der in Wirklichkeit anders heißt, ist einer von ihnen. Als Jugendlicher begann er, mit Drogen zu experimentieren, und landete beim Heroin. Mehrmals erwischte ihn die Polizei mit Drogen, dazu kamen ein paar Einbrüche. Schließlich musste Ebner für fast vier Jahre ins Gefängnis. Dort steckte er sich über gebrauchte Spritzen mit HIV und Hepatitis C an.

Heute ist Ebner 38 Jahre alt und geht jeden Tag in die Apotheke, um drei der rotbraunen Kapseln zu schlucken, 600 Milligramm Substitol. „Seitdem ich substituiert bin, hatte ich keine Brösel mehr mit der Polizei“, sagt er und zieht an seiner Zigarette. Eine Bart-Simpson-Stoffpuppe sitzt neben ihm auf dem lachsrosa Sofa in seinem Wohnzimmer, eine Katze springt herum. „Leute zum Entzug zu zwingen, kostet den Staat Geld und bringt nichts“, sagt Ebner.

Für die Substitutionstherapie gibt es verschiedene Medikamente. Weltweit am häufigsten eingesetzt wird Methadon, eine Flüssigkeit, die der Patient meist mit Sirup vermischt trinkt. Einige Länder setzen auf den Wirkstoff Buprenorphin, anderswo laufen Projekte mit reinem Heroin.

Und dann sind da die retardierten Morphine, an denen sich die Debatte in Österreich entzündet: die Substitol-Kapseln des Marktführers Mundipharma und die Compensan-Tabletten der Firma G.L. Pharma, deren Geschäftsführer und Teilhaber pikanterweise der ehemalige ÖVP-Wirtschaftsminister Martin Bartenstein ist. Während seine Parteikollegin Mikl-Leitner gegen die Ersatztherapie Stimmung macht, tüftelt seine Firma bereits an einem neuen Medikament, das für den Schwarzmarkt weniger attraktiv sein soll.

Substitol und Compensan wirken ähnlich wie Heroin, aber zeitverzögert: „Retardiert“ bedeutet, dass die Wirkung nur langsam einsetzt und lange anhält. Wer diese Medikamente schluckt, bekommt keinen Kick, aber auch keine Entzugssymptome.

Die Ersatztherapie mit retardierten Morphinen ist zwar in mehreren europäischen Staaten erlaubt, eingesetzt wird sie aber nur in drei Ländern. In Bulgarien bekommen sechs Prozent der Substitutionspatienten diese Präparate, in Slowenien 17 Prozent; in Österreich, das 1998 als erstes Land in Europa retardierte Morphine zuließ, sind es 55 Prozent, in Wien fast zwei Drittel. Und das, obwohl diese Mittel laut Suchtgiftverordnung eigentlich nur verschrieben werden dürfen, wenn der Patient andere Medikamente nicht verträgt.

Das Problem mit Substitol: Wer den Inhalt der Kapsel auflöst und sich spritzt, bekommt einen Kick wie bei Heroin. Viele Süchtige tun das, obwohl die Wirkung dann weniger lang anhält und sich Bestandteile der kleinen weißen Kristalle in den Venen absetzen können.

Ein Teil der Morphine landet auf dem Schwarzmarkt – wie groß er ist, ist allerdings völlig unklar. Manche Substitutionspatienten zweigen einen Teil ihrer Ration ab und verkaufen ihn, meist, um sich andere Drogen zu kaufen. Eigentlich müssten sie die Kapseln täglich vor den Augen des Apothekers schlucken, wie es Stefan Ebner tut. Aber wer einen fixen Job hat und daher nicht täglich kommen kann, kann seine Ration für eine Woche mitbekommen. Viele Süchtige haben auch Tricks entwickelt, die Kapseln im Mund zu verstecken und nach Verlassen der Apotheke auszuspucken; manche sollen gar bereits geschluckte Tabletten wieder erbrechen. Zehn bis 20 Euro bekommt man in Wien für eine Kapsel, für „G’spuckte“ ist es weniger; in anderen Bundesländern, wo Morphine schwerer zu bekommen sind, soll eine Kapsel bis zu 50 Euro kosten.

Immer wieder berichten Medien auch von Anzeigen gegen dealende Ärzte. Von Anzeigen, wohlgemerkt, nicht von Verurteilungen. Die Anwältin Alexia Stuefer hat mehrere Ärzte vertreten, keiner von ihnen wurde schuldig gesprochen: „Es gab zu Recht Freisprüche“. Auch der Suchtgiftrichterin Helene Gnida sind keine Verurteilungen bekannt.

Erst vor wenigen Tagen berichtete der Kurier – zur Hälfte im Besitz der ÖVP-nahen Raiffeisen – wieder einmal von einem „Skandal“ um eine Ärztin, die „der Suchtgiftszene große Mengen Substitol verschafft haben soll“. Allerdings stammt laut Polizei die letzte derartige Anzeige von Anfang Januar, der Kurier berichtete bereits damals – und es ging gar nicht um Substitol, sondern um das Schlafmittel Somnubene.

Die europäische Sonderstellung, die Kluft zwischen Gesetzeslage und Praxis, das Spritzen, der Schwarzmarkt, die Medienberichte über dealende Ärzte, dazu noch das weitverbreitete Misstrauen gegenüber Pharmafirmen: Kein Wunder, dass retardierte Morphine einen schlechten Ruf haben. Vor allem von Polizeibeamten und Richtern kommt Kritik, etwa von Franz Lang, dem Direktor des Bundeskriminalamts: Er findet im Gegensatz zu den meisten Experten, dass die Ersatztherapie die Süchtigen nicht nur stabilisieren, sondern heilen sollte.

Einer der wenigen Ärzte, die Substitol kritisieren, ist der Vorarlberger Psychiater Reinhard Haller, Chefarzt des Krankenhauses Maria Ebene. Retardierte Morphine seien ein „staatlich finanziertes Hineinheizen in die Drogenszene“, sagt er und bittet darum, im Zusammenhang mit ihm keine Firmennamen zu nennen: „Die klagen sofort“. Haller stilisiert sich zum Dissidenten innerhalb der österreichischen Ärzteschaft, die Presse nannte ihn „einen von wenigen Ärzten, die sich trauen, den Einsatz retardierter Morphine öffentlich zu hinterfragen“.

Tatsächlich vertritt Haller eine Minderheitsmeinung innerhalb der Ärzteschaft; mit seinen Gegnern führt er einen Kleinkrieg um die mediale Deutungshoheit über das Thema. Die „Lobby“ hinter den retardierten Morphinen argumentiere „naiv und hinterhältig“, sagt Haller; der Vorarlberger Kollege sei Teil einer „pressure group“, die „krude und unmedizinische Ideen“ vertrete, sagen seine Gegner.

Einer von ihnen ist Hans Haltmayer, ärztlicher Leiter der Suchthilfe Wien, die das Jedmayer am Gumpendorfer Gürtel betreibt. Vor der Tür des gelben Gebäudes stehen an diesem Vormittag schon ein paar Leute an, sie wollen ihre Spritzen tauschen oder warten darauf, dass das Tageszentrum öffnet; die Ambulanz im Erdgeschoß ist gut besucht. In seinem Büro im obersten Stockwerk erklärt Haltmayer die Vorteile von retardiertem Morphin: Es wirke genauso gut wie Methadon, habe aber weniger Nebenwirkungen. Diverse Studien bestätigen das – natürlich gibt es aber, wie immer bei umstrittenen Themen, auch Studien, die das Gegenteil behaupten. Die Meldungen über einen explodierenden Schwarzmarkt in Wien hält Haltmayer jedenfalls für übertrieben: Weil die meisten Abhängigen legal Substitutionsmittel bekämen, gebe es wenig Druck, sie illegal zu kaufen.

Man muss von Haltmayers Büro aus allerdings nicht weit gehen, um die Frage „Brauchst a Substi?“ zu hören: einmal über die Straße reicht. Vor der U-Bahn-Station Gumpendorfer Straße wechseln zwei junge Männer ein paar Worte. Sie gehen ein Stück den Gürtel entlang, dann steckt der eine dem anderen etwas zu.

Eine Woche später sitzt der Käufer, nennen wir ihn Andreas Moser, im Wartezimmer eines Arztes im zwölften Bezirk. Einmal monatlich kommt er hierher, um sich sein Rezept zu holen: 500 Milligramm Compensan pro Tag. Weil Moser das Medikament spritzt, reicht die Dosis nicht, und so besorgt er sich einmal wöchentlich am Karlsplatz oder vor der Gumpendorfer Straße um 150 bis 200 Euro ein paar extra Tabletten. Finanzieren könne er das durch seine Arbeit als Installateur, sagt er. Warum er die Tabletten nicht einfach wie vorgesehen schluckt? „Das Spritzen wird zu einem Ritual in der Früh, wie bei anderen die erste Zigarette“. Spritzen sei ein Symptom der Krankheit Drogensucht, sagt Hans Haltmayer, „und ein Symptom zu verbieten bringt nichts“.

Nach eineinhalb Stunden Wartezeit und einem kurzen Wortwechsel mit seinem Arzt hat Moser endlich sein Rezept. Das muss jetzt noch der Amtsarzt bestätigen, dann erst kann Moser damit in die Apotheke gehen. Der Apotheker behält das Dauerrezept ein und gibt dem Patienten täglich oder – wie in Mosers Fall – wöchentlich seine Ration.

In einer jener Apotheken, vor denen sich täglich um acht Uhr morgens die Süchtigen versammeln, stapeln sich in einem Schrank Packungen mit Substitol und Tupperwarebehälter mit Methadon. „Schluckt nicht, bettelt Kunden an, schluckt nicht“, steht im Substitutionstagebuch der Apotheke. In Wien arbeiten Apotheken, Ärzte und Polizei eng zusammen: Wird ein Patient auffällig oder ertappt die Polizei ihn beim Dealen, erfährt sein Arzt das sofort. Er kann dann etwa vorschreiben, dass der Apotheker die Kapseln für den Patienten öffnen muss – das erschwert das Ausspucken des Medikaments.

„Es gibt Patienten, die schon zum 17. Mal zum Begräbnis ihrer Großmutter nach Graz fahren müssen und eine Wochenration wollen“, erzählt der Präsident der Apothekerkammer, Max Wellan. Er befürwortet die Substitutionstherapie – obwohl sie für ihn viele Diskussionen und viel Papierkram mit sich bringt.

Schon vor Jahren stand Substitol in der Kritik, die schwarz-blaue Regierung verschärfte das Suchtmittelrecht. Bis dahin seien einzelne Ärzte dafür bekannt gewesen, alles zu verschreiben, was der Patient sich wünschte, sagen Stefan Ebner und Andreas Moser; heute gehe das nicht mehr.

Auch jene Regelung, derzufolge retardierte Morphine nur bei Methadonunverträglichkeit verschrieben werden dürfen, entstand damals: ÖVP-Gesundheitsministerin Maria Rauch-Kallat unterschrieb sie 2006, kurz vor dem Ende der schwarz-orangen Koalition. Dass gesetzlich verordnet werde, welche Substanz Ärzte verschreiben sollen, sei einzigartig, sagt Johanna Schopper, die Drogenkoordinatorin des Bundes: „Es gab damals die Forderung, den Morphineinsatz ganz zu verbieten. Die Verordnung war ein Kompromiss. Medizinische Gründe gibt es dafür nicht“.

Es ist die Beliebtheit der Morphine bei Patienten, die Substitol-Kritiker stört und Befürwortern gefällt: Je angenehmer die Behandlung, desto weniger Patienten brechen sie ab, sagt Hans Haltmayer. Hinter der Kritik an retardierten Morphinen stecke die These, dass man es Suchtkranken nicht allzu bequem machen dürfe.

Wie gut dürfen es Süchtige also haben? Darf man ihnen, um sie im Substitutionsprogramm zu halten, ein Medikament geben, dass sie spritzen oder weiterverkaufen könnten?

„Einen Schwarzmarkt gibt es überall“, sagt Jens Reimer, Direktor des Zentrums für Interdisziplinäre Suchtforschung der Universität Hamburg. Gehandelt wird alles, was verfügbar ist. Reimers Institut leitet eine Zulassungsstudie für Substitol in der Schweiz; geht sie positiv aus, könnte Deutschland nachziehen. Reimer hofft darauf: Je mehr unterschiedlich wirksame Medikamente es für eine Krankheit gebe, desto besser.

Leicht gekürzt erschienen in der Zeit (Österreich-Ausgabe), 25.4.2013